為加強醫療保險意外傷害管理，切實維護參保人的合法權益，寧波市醫保局根據有關政策規定，結合寧波市實際，制定《寧波市基本醫療保險意外傷害保障管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），自2024年4月1日起實施。現就《暫行辦法》作如下解讀：

一、制定《暫行辦法》的依據

根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《浙江省醫療保障條例》有關規定，結合寧波市實際，制定本辦法。

二、制定《暫行辦法》的原因

意外傷害是指參保人員因非疾病的、突發的、不可預見的意外事故造成的身體傷害。為加強基本醫保參保人員意外傷害醫療費用的管理，明確各方責任，規范意外傷害醫療保障報銷流程，切實維護參保人的合法權益，制定本辦法。

三、《暫行辦法》的主要內容

《辦法》全文共六章二十八條，主要包括六個方面內容，規定了總則、支付范圍和待遇標準、聯網結算和零星報銷、信息核查及處理、監督管理以及附則，明確了意外傷害的支付范圍、待遇標準、結算流程及經辦機構、醫療機構、參保人的責任及監督管理的要求。

（一）《管理辦法》適用哪些參保群體？

本市基本醫療保險參保人員（含職工醫保和居民醫保）的意外傷害醫療保障適用本辦法。

（二）意外傷害哪些情形不可以納入醫療保險基金支付范圍？

意外傷害存在以下情形不可以納入醫療保險基金支付范圍：1.應當由第三人負擔的；2.應當從工傷保險基金支付的；3.應當由公共衛生負擔的；4.在境外發生的；5.基本醫療保險制度規定其他不予支付的費用。

其中參保人員涉及第三人責任的外傷醫療費用，應當由本人承擔責任部分的醫療費用，可由基本醫療保障基金按規定支付。在治療期間，其治療自身原發性疾病的醫療費用也可納入基本醫療保障基金支付范圍。另外，參保人員外傷醫療費用存在第三人責任，經相關職能部門認定第三人不支付或者無法確定第三人的，依據《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關條款執行。

（三）意外傷害醫療費用如何結算（報銷）？

1.聯網結算。參保人因意外傷害在寧波市定點醫療機構就診時，定點醫療機構首診醫生接診外傷參保患者后，應在病歷中如實詳細記錄參保患者的受傷情況，做好外傷初審工作。對于無第三人責任的參保患者，由參保人員（或其代理人）按規定進行書面承諾，填寫意外傷害情況備案表，按規定進行聯網直接結算。對于涉及第三人責任的參保患者，應告知其第三人責任的醫療費用醫保基金不予支付，其中本人責任部分醫療費用按規定申請零星報銷。對外傷責任難以判明的存疑病例，醫療機構應主動上報經辦機構，在外傷核查結論下達前按自費患者結算。

2.零星報銷。參保人員意外傷害屬于醫療保險基金支付范圍的但未實時結算的，可攜帶相關醫保報銷材料（發票、出院小結，費用結算清單、公安、司法等相關部門出具的調解書、判決書或其他責任認定材料、第三人賠償證明情況等相關材料）在規定時間內到醫保經辦機構申請外傷醫療費用零星報銷。

（四）醫保經辦機構如何進行意外傷害信息核查？

外傷信息核查按照屬地管理原則，通過實地調查、當面詢問、電話核查等方式，對存疑且需要進行外傷核查的情況進行核查，核實參保人員外傷相關情況后出具外傷核查結論，經核查后確認存在醫保基金不予支付情形的，反饋給定點醫療機構及參保人員（或其代理人）。

（五）經核查確認參保人員外傷情況屬于醫保基金不予支付的情形，定點醫療機構該如何處理？

如參保人員已使用醫保登記入院，仍處于在院治療狀態，應立即取消醫保入院登記，不得進行聯網結算；如參保人員外傷醫療費用已經聯網結算，定點醫療機構應通知參保人員（或其代理人）限期辦理退費結算手續。

（六）在意外傷害核查中，如果隱瞞真實情況會怎么樣？

在意外傷害核查過程中，參保人員（或其代理人）不得隱瞞真實情況。對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金的，除追回被騙取的醫保基金外，視情節輕重依法依規處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

定點醫療機構在外傷審核等環節中存在違規行為的，醫保經辦機構可暫停支付或扣減相關醫保費用，并按服務協議有關條款處理。對當事醫生，按照醫保醫師管理辦法處理，情節嚴重的移交相關部門依法處理。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

四、文件解讀單位及解讀人

解讀單位：寧波市醫療保障局基金監管和信息管理處

解 讀 人：曹葆華

聯系電話：0574-89382663