為切實守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，寧波市醫療保障局持續加強醫保基金常態化監管，會同公安、法院、檢察院、審計、衛健等相關部門完善監管協同機制，綜合運用日常巡檢、視頻監控、數據監測分析、線索移交核查等手段，依法依規查處各類違法使用醫療保障基金案件，保持了打擊醫保領域欺詐騙保行為高壓態勢。現將2024年全市第一期違規違法使用醫保基金典型案例通報如下：

一、奉化葛岙衛生院限用藥品違規納入醫保結算案件

經查實，2017年3月至2021年6月期間，奉化葛岙衛生院存在虛構醫藥服務項目，將醫保限用藥納入醫保結算，騙取醫療保障基金支出的違法行為。該院違法結算醫保費用共計316894.50元，造成醫療保障基金損失281447.06元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令該院改正并處以醫保基金損失4倍罰款，計1125788.24元，并解除醫保協議。

二、按摩士周某某騙取醫療保障基金案

經查實，2018年至2022年6月期間，醫療按摩士周某某利用其在寧波海曙固生堂中醫門診部等多家醫療機構從事醫療按摩服務的便利，通過指使他人空刷醫保卡、冒名使用虛開診療項目等手段，騙取醫療保障基金688325.31元，其個人違法所得206497.59元。2023年7月26日，寧波市江北區人民法院判決周某某犯詐騙罪，判處有期徒刑四年，并處罰金5萬元。

三、余某某等三人轉賣醫保藥品騙取醫療保障基金案件

經查實，2018年至2022年期間，寧波市參保人員余某某、胡某某、姚某某三人通過騙開、超量配取醫保藥品后轉賣獲利12.49萬元，造成醫療保障基金損失22.35萬元。其中余某某多次幫助他人出售藥品、收取出售藥品款項，造成醫療保障基金損失9萬余元。2023年10月金華市婺城區人民法院判決余某某、胡某某、姚某某三人犯詐騙罪，分別判處有期徒刑三年（緩刑四年）、有期徒刑三年（緩刑四年）、有期徒刑一年三個月（緩刑兩年），并分別處罰金1.1萬元、1.1萬元、0.5萬元。

四、韓某某冒名使用他人社保卡就醫配藥案件

經查實，韓某某作為人事崗位工作人員，通過代單位員工領取社會保障卡的機會，冒名使用他人社會保障卡就醫配藥。鑒于韓某某在案件調查過程中積極配合、如實陳述違法事實，退還騙取的醫保基金3774.25元，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《浙江省醫療保障行政處罰裁量基準》，對韓某某處罰款7548.50元，并暫停韓某某醫療費用聯網結算3個月。

五、象山汪家河大藥房串換醫保藥品案件

經查實，象山汪家河大藥房在店內留置參保人員社會保障卡，為參保人員串換藥品，將非醫保支付藥品串換成醫保藥品結算支付，造成醫療保障基金損失1699.37元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《浙江省醫療保障行政處罰裁量適用暫行辦法》，責令該藥房改正，退回醫保違規基金1699.37元，并處罰款3398.74元，暫停該藥房6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

六、寧海躍龍蔣哲中醫（綜合）診所醫保違規案件

經查實，寧海躍龍蔣哲中醫（綜合）診所在開展“腰部疾病推拿治療”“腰椎間盤突出正骨復位”“頸椎病推拿治療”“頸椎病正骨復位”等診療服務時存在治療檢查記錄缺失或登記不全的情況。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》，約談診所法定代表人和相關醫師，責令該診所改正并處罰款1萬元。